FORM PENDAFTARAN
Nama :
TTL :
NIM : Semester :
No.HP : Email :
Hobi :
Motto :
Riwayat Pendidikan :
1.__________________________
2.__________________________
3.__________________________
4.__________________________
5.__________________________

Pengalaman Organisasi:
1.__________________________
2.__________________________
3.__________________________
4.__________________________
5.__________________________
6.__________________________
Motivasi mengikuti BEM FKM :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Jadwal Wawancara (Pilih Salah Satu)
3 Februari 2011 09.00-11.00 ( )
4 Februari 2011 09.00-11.00 ( )
Demikian Formulir ini diisi atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari saya terbukti menyalahi persyaratan seleksi, maka saya siap mengundurkan diri dari pencalonan kepengurusan BEM FKM UAD 2012.
Mengetahui,
Calon Anggota Kepengurusan
BEM FKM UAD 2012

(_______________________)